本文作者：ZJUN
最近，「身首离断被救回」的一例病例引发热议。
图源：网络+治疗团队提供
将患者成功救回的医生，来自海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）。
今天，主刀医生回应「身首分离」患者被救回，目前患者已脱离呼吸机半月。
回到这场惊心动魄的手术，如何救回「身首分离」的患者？丁香园特别邀请术者，长征医院脊柱外科陈华江教授，共同解析 3 个手术难点。
身首离断的病人，稍微一碰，血压就掉到了 50
时间回溯到 2025 年 5 月 31 日，下午三点，身为工人的患者像往常一样在车间作业，突然，一只机械臂从高处砸下，直接砸到了患者的后颈部。
患者当即摔倒，面部着地后意识模糊，工友们见状赶紧拨打了 120 急救电话，随后患者被送往当地医院进行继续救治。
至当地急诊时患者神志模糊，呼之能发单声，肢体已经不能活动。口鼻腔内全是鲜血，患者随即出现血压下降，当地医院立即予补液扩容。
就在患者做完 CT 检查返室后患者突然出现血压消失、心搏骤停，接诊医生立即予心肺复苏术，并实施气管插管，复苏约 3 分钟后，患者才恢复自主心率，但想维持住患者的血压，还得一直靠升压药物。
检查结果显示，患者的颈椎呈离断式重度脱位，接诊医生看到这样的结果直接决定将患者转至中国颈椎外科的发源地之一的长征医院继续救治。
图源：治疗团队提供
6 月 3 日，长征医院急救 ICU 病房内，脊柱外科主任医师陈华江见到了患者。
从业 30 年的陈华江教授在第一次见到患者时也是心下一惊——他从未见过如此严重颈椎离断伤。
「目前国内外文献还没有颈椎之间分离这么严重的颈椎离断伤病例报道，更没有接受手术并存活的，是目前颈椎骨折脱位中脱位最远的，称得上『身首离断』。」陈华江解释道。
看过患者后，陈华江迅速联合急诊科、重症医学科、麻醉科组成多学科会诊。
「当时若不进行手术，患者结局只有一个——脊髓损伤必然会逐渐向上蔓延，最终累及呼吸和心血管中枢，造成患者死亡。」
陈华江本想请神经外科，为患者做一个血管造影（DSA），明确颅脑血供。但是术前患者血压很不稳定，在有升压药维持的情况下，稍一搬动血压就掉到 50mmHg 以下。
神经外科则担心，做 DSA 过程中打入造影剂在血管中的压力会引起血凝块松动，而导致患者已经离断的右侧椎动脉大出血。
不手术，患者必死无疑，做手术，难于登天。该怎么办？
患者双侧椎动脉损伤闭塞，椎前血肿合并脑脊液漏，图源：治疗团队提供
再次回想起患者的救治过程，陈华江直言，「这是我目前最为凶险的颈椎外伤手术。」
手术面对的不确定因素很多，不仅是骨折脱位，还有椎动脉损伤，重度脑脊液漏等等，术中困难有些没有前例可循，都可能造成手术中下不了台的局面。
难点一：颈后入路被堵死，颈前入路不稳定，如何选择？
对于颈椎脱位的患者，传统上有 3 种手术方式，一种是颈前手术入路，一种是颈后手术入路，还有一种是颈前联合颈后入路。当颈前的稳定性不够支撑的时候，通常会做前方后方的联合手术，来加固颈椎的稳定性。
因为颈椎的前方骨头属于松质骨，对于钢钉及内固定的固定效果相对不牢靠，对于一些严重的骨折脱位，陈华江有时会加一个后路的钉棒系统以稳定颈椎。
但在这个病例里，却没有给治疗团队这样的机会。
重物砸伤后患者整个后颈部都有感染性的创面，此时如果颈后入路手术，患者感染风险大大增加。由于患者脊髓离断，硬脊膜完全破损，颈椎局部感染后，细菌直接会进入颅内，导致颅内感染，以目前患者严重外伤的状态，合并颅内感染死亡风险极大。
考虑到患者多系统功能受损，难以耐受长时间的手术，治疗团队决定为患者行一期前路固定复位术。
「另一方面，颈后入路需要患者俯卧位，对于脊髓严重损伤患者而言，其心肺功能都有不同程度受损，3 小时的仰卧手术再加 3 个小时俯卧位手术，患者极有可能直接进入衰竭期，甚至下不了手术台。」陈华江解释道。
图源：治疗团队提供
难点二：除了手术本身的难度，术中可能的并发症是另一大挑战
手术主要面临以下风险，其中任何一个都可能导致患者手术台上死亡，或者术后立刻加重死亡。
其中，最让人揪心的，是椎动脉术中出血的问题。
椎动脉是大脑的主要血供来源，术前 CT 造影可以看到患者损伤节段右侧的椎动脉闭塞，左侧椎动脉颅内段只有浅淡显影。
从造影结果来看，右侧椎动脉可能被严重脱位拉断了；左侧则是被拉得很细，就像一根管子拉长后变得很细，有少量血流可以供应大脑。
尽管，不幸中的万幸是患者的右侧椎动脉虽然离断，却被骨折软组织移位及血凝块堵住了出血。「但患者骨折分离罕见严重，手术复位过程中也可能导致血凝块掉落和松动。」陈华江解释道。
要知道，椎动脉压力很高，一旦出血几秒内可能就出血 1000～2000ml，可以达到人体血液总量的 1/3，造成休克死亡。
在这样的情况下，每一步操作都只能慎之又慎，治疗团队选择在显微镜下操作，逐步分离暴露术野，同时还要避免过度的牵拉造成的出血风险。
难点三：前路固定稳定性有限，反复复位极易造成大出血和神经损伤
回到术式本身。
选择一期前路固定复位术，也意味着面临「脱位颈椎复位」和「重建稳定困难」的问题。这是一步险棋，主要困难有 2 个。
第一，如何复位分离如此严重的椎体。前路复位颈椎骨折脱位本身就困难，尤其是分离如此严重的脱位，未见报道，也没有既往经验可以参考。
第二：如何实现确实的稳定性，因为患者这个节段颈椎前后的骨和软组织连接全断了，前路钢板的固定力量有限，该怎么确保复位固定后的颈椎稳定性。
为了解决这个问题，陈华江想了很多应变的办法。
但断掉的颈椎就像一根断掉的铁棒，想要将铁棒的断端复位到一起需要施加很大的力，还有一个无法忽略的问题，颈椎周围有脊髓和神经走形，反复调整颈椎断端会对神经产生牵拉从而导致不可逆的损伤，另外血凝块也会因反复调整而松动导致大出血。
如何做到颈椎的瞬间复位，是当时最难的一个点。
陈华江当时灵机一动，想到了「卫星钢板」这一个办法。所谓的「卫星钢板」就是就是一大一小两块钢板，先植入小的钢板稳定断端，再植入大的钢板提升整体复位的稳定度，这个小钢板就充当了大钢板的「卫星」，然后通过两块钢板三个融合器实现了前路的瞬间稳定性。
卫星钢板技术，图源：治疗团队提供
「这虽然是我在术中首创的技术，但这其实是当时没有办法的办法。只要颈后路还有希望，我们还是会选择前后入路结合的方式去固定颈椎。」陈华江如是说。
高压之下，集中前 30 年一切经验，只为完成这台手术
再次回顾手术过程，陈华江不禁感叹手术的每一步都是险之又险。
「从显露开始，患者整个颈部肿胀非常严重，里面全部都是积血和渗出液，还有组织水肿，解剖结构全都是乱的。每一刀下去都会担心血会不会喷出来，模糊术野导致后续操作无法进行。」陈华江回忆道。
陈华江也会担心复位的过程中会不会导致再出血，脊髓的再次损伤和心跳骤停。但整个颈椎的操作空间一共就那么大，如果暴露不够充分，根本没有足够的空间支持放置两块钢板，所以每一步操作都是在拆弹。
「至于解决的办法，我认为得益于多年的临床训练和经验积累。我们每一步操作都需要在显微镜下进行，确操作的精准性。此外，在如此高压下，是会激发主刀医生的一部分潜能，将之前的所有能力都集中起来，只为完成这一件事。」陈华江总结道。
6 月 18 日，在经历了 3 小时的手术后，患者成功出室。手术结束后当天，患者停用升压药，这意味着患者生命体征趋于稳定。
术前术后对比，图源：治疗团队提供
目前，患者已经在当地的康复医院，训练脱机，目前已脱机半月。
陈华江一直和当地医院强调，康复过程循序渐进，不要太激进。就在昨天他也和患者家属讲，除了经济、肢体康复上的支持，一定要让患者不要放弃信念，才能更快康复。
「20 年多前，当我从长征骨科的前辈老师手中接过手术刀，第一次做脊柱外科手术的时候，我感到无比的激动紧张和千钧分量。20 年多来，我一直时时回想起那一刻的感受。」陈华江如是说。
图源：治疗团队提供
致谢：本文经上海长征医院脊柱外科主任医师 陈华江团队 专业审核
策划：ZJUN｜监制：islay
编辑：ifhealth 来源：丁香园
