本文作者：ZJUN
取消三级医院普通门诊，这个喊了 10 年的口号，现在如何了？
2015 年 9 月，国务院印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，其中提出，三级医院要逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者。
在此之后，全国多地纷纷出台规划，降低三级医院普通门诊规模。
如北京在 2016 年的《北京市「十三五」时期卫生计生事业发展规划》中就明确提出，将逐步降低大医院普通门诊比例，让不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。
青海则划定了更明确的缩减比例，于 2017 年 7 月 1 日起，全部取消西宁地区三级公立医院简易门诊，西宁地区三级公立医院普通门诊数量要较上年减少 25%。
海南则更倾向于人才资源向基层下沉，在通知中规定，「推动省市医疗优质资源下沉，逐步取消三级公立医院普通门诊。」
图源：丁香园整理
如今，距离海南省发文已经过去近 3 年，江西省发文也过去超过 1 年半的时间，三级医院的普通门诊真的取消了吗？
医生：没取消，甚至周末也在出
海南省某三级医院的主治医师李定山（化名）表示，发文 3 年后，不仅普通门诊没取消，甚至周末还要出全天的普通门诊，工作量比之前还要大，「个别医院还要求医生中午不能休息，也要出门诊，目的是为了方便上班族看病。」
江西省某三甲医院的主治医师尹泉也表示，普通门诊一直都在，并没有取消。
目前，尹泉所在医院的副高、主治、住院医都可以出普通门诊，甚至一些普病门诊也会定期安排副高来出，就诊量大的科室基本上专家号和普通号都能挂满，就诊量不大的科室，专家号挂的会更多。
图源：视觉中国，非本文提到的医生所在医院
长久以来，三级诊疗制度都是我国医疗体系中的一项核心制度，制度的目的在于根据疾病的轻重缓急、治疗难易程度及医疗资源的配置，将医疗服务分为不同层级，实现患者有序就医和医疗资源的优化利用。
三级医院则扮演着举足轻重的角色，承担着急危重症和疑难病症的诊治责任。取消三级医院普通门诊，最初想解决的，是彼时的中国医疗体系「倒金字塔」型发展的问题。
在 2015 年国务院印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中，还规定了分级诊疗试点工作考核评价标准，提出到 2017 年，分级诊疗试点工作应当达到，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例 ≥65%。
但如今的现实情况没有预想的乐观。根据最新版本的《2023中国卫生健康统计年鉴》，在《指导意见》发布的 2015 年，全国总诊疗人次数 76.9 亿（40%），基层医疗卫生机构 43.4 亿（56.4%）。随后 2018 年至 2022 年，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例分别为：53%、52%、53% 、50% 和 50.6%。[1]
可以看到，目前基层医疗卫生机构诊疗量的占比离预想目标依然有较大差距。
图源：参考资料 1
全部取消，真的不太现实
而且，现阶段取消三级医院的普通门诊，这事儿还真不太现实。
对于三级医院医生来讲，一方面，普通门诊的取消，可能将影响晋升和聘任。
根据国家卫健委《关于深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见》中对医师工作量的要求：从聘任时开始计算，半天接诊不少于 15 位患者为 1 个有效单元，按照 4 小时为一个门诊单元数。
在此基础上，医生需要完成 400 个单元（即接诊 6000 个有效患者）才能申报副高，完成 600 个单元才能申报正高。[2]
图源：参考资料 2
从去年开始，海南省严格实行医生晋升与门诊量挂钩，「我们每个人看了具体多少个有效病人，直接统一从系统上调出，差一个都不行。」
李定山表示，就诊量较大的科室目前来看完成要求量的可能性更大，但一些患者量较少的科室，比如骨关节外科、整形外科、放疗科，专家号和普通号有时都挂不满，「想进职称的年轻医生们，是真的要抢着出门诊。」
另一方面，除了医生的晋升，患者的认可度和就诊需求，也在倒逼着三级医院无法放手。
北京市某三甲医院眼科医师刘星（化名）表示，都不用提取消普通门诊，光是限号，吃到的投诉就不少。「前段时间，我们科开始限号，普通门诊半天就限 20 个号，患者立马不乐意了，投诉电话都快打爆了。」
刘星表示，北京地区的专家号要比普通号贵出一倍不止，对于明显价格的差别，许多患者都选择先看普通号，处理不了再转诊挂专家号的就诊模式。
「现在就是限号，我也会给患者加号看，号加满了，如果时间允许我是会继续看，至于取消，现在不大可能。」刘星如是说。
对于三级医院来说，患者的需求一直都在，普通门诊想取消也很难取消；而基层医生们也同样认为，按照目前基层的情况来看，三级医院的普通门诊也真没法儿取消。
三级医院普通门诊爆满，基层医院其实并没有因此「门可罗雀」，石佳表示，「我 5 年也累计看了 6300 多个病人，主要还是和区域常住人口有关。」
相反，是基层医院们需要三级医院的普通门诊。
除了看病以外，还有相当一部分患者来就诊是为了开药，来到三级医院门诊开药的病人，有很多在二级医院根本开不到药。在丁香园的评论区有不少评论表示，「基层药品太少，常常开不到药」，也有人表示，「三级医院医生诊疗更规范，而下级医院医生对诊疗方案的认知并不彻底。」
图源：丁香园往期内容评论区
辽宁省某县二级医院肛肠科主任医师石佳（化名）表示，二级医院在诊疗规范和治疗技术方面没有刻板印象中那么弱。部分医生的手术技术甚至可以匹配省三甲医院。
「以我们科为例，有两位主任医师的手术水平是非常娴熟的，即使有一些复杂的 III、IV 级手术，我们也可以通过跨科合作或是请其他医联体医院的专家配合完成。」
真正的卡点并不在技术上，有些药，石佳是真开不出来。
她表示，许多基层医院的管理「水很深」，几乎可以用「庙小妖风大」来形容。
开不出药的原因主要有两个方面，第一种情况，是销售公司根本不给那么多的货。石佳所在的医院，因为管理层的种种原因，在进药过程中长期拖欠销售公司药款不结清，这就导致了医院想要 100 盒药，但公司最多只能给 10 盒的情况发生。
图源：视觉中国，非本文提到的医生所在医院
另一种情况，石佳表述得很直白，对于一些进口药甚至是生物制剂，只要是临床需要的，理论上都能进。但一款药想被医生开出来，是要一层一层扒皮的。
「简单来讲，代理商想把药卖进医院里，审批要给钱，库房要给钱，想让医生在系统中看到有货能开，药局还得给钱。」
层层盘剥之下，没有一定经济实力的代理商根没法把药送进临床，这就导致了二级医院开不出药的现象，时间久了，患者开不到药，只能去三级医院开。
「我只担心一件事，如果三级医院取消了普通门诊，那病人们开药该去哪开呢？」石佳无奈道。
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编辑：ifhealth 来源：丁香园
