做 CT 显著增加儿童患癌风险，还可能导致 10 万新发癌症？
9 月 17 日，一项发表在 NEJM 的最新研究显示，约有 10% 的血液系统癌症可能归因于 CT 检查的辐射暴露。[1]
同一研究团队此前还发现，一整年的 CT 检查，预计将导致约 10.3 万癌症新发病例。[2]
不少人认为这些都是「做 CT 会致癌」的实锤，也有许多人担心这是否意味着常规的 CT 检查不再安全。
这些研究，到底该如何理解？
CT 增加癌症风险，预计可造成 10.3 万新发病例
电离辐射会致癌的结论，早被写进了 WHO 国际癌症研究机构公布的致癌物清单里。[3]
在医疗场景中，计算机断层扫描（computed tomography，CT）因其电离辐射剂量显著高于普通 X 光，自 1971 年发明以来，「做 CT 会致癌」的争论就一直持续不断。
在 9 月 17 日发表的最新研究中，美国加州大学旧金山分校的一个研究团队分析了 35,715,325 位儿童和青少年的随访数据（平均每人 10.1 年），以明确医学影像辐射量与癌症风险之间的关系。
结果发现，累计辐射剂量越大，癌症风险明显越大。1～5mGy（mGy，毫戈瑞，衡量的是辐射能量的吸收量）累积辐射暴露的相对风险为 1.41（95% CI 1.11～1.78）——可以粗略理解为，这个辐射暴露，与患癌风险增加 41% 相关。而当累积辐射暴露达到 50～100mGy 时，患癌风险可能升高 3.59 倍。[1]
这并非研究团队第一次发现 CT 辐射暴露与癌症风险的关联。今年 4 月，同一团队在 JAMA 子刊 JAMA Internal Medicine 上发表研究，对 2023 年全美「CT 相关癌症」病例数进行了预测分析。
图源：参考资料 2
模型预测结果显示，2023 年美国的 CT 检查量预计会导致 102,700 人在未来患上癌症，其中成人 93,000 例，儿童 9,700 例。[2]
在成人中，最有可能由 CT 检查引起的癌症是肺癌，其次是结直肠癌、白血病；儿童中的排序则为甲状腺癌、肺癌、乳腺癌。
而根据 CT 检查的部位分层，成人的 CT 相关癌症主要由腹部和盆腔的 CT 引起，儿童主要由头部 CT 引起。
图源：参考资料 2
研究还提到，如果美国的新增癌症确诊数保持稳定，且未来几十年 CT 检查的利用率和辐射剂量保持不变，那么最终会导致，每年由 CT 检查引起的新发癌症病例数将达到总数的 5%。
这个数字意味着，CT 检查的癌症风险，将与饮酒（5.4%）、体重超重（7.6%）等其他高危因素处于同等水平。[2]
多项研究登顶刊，该如何看待？
近年来，多个顶刊都曾发表过结论为「CT 增加患癌风险」的研究论文。
例如，2023 年，Nature Medicine 就刊载了一项研究，最后得出的结论为：每 10,000 名接受 CT 检查的儿童里，在预计未来 12 年内，将有 1～2 人患上 CT 相关的血液系统恶性肿瘤。[4]
同样是 2023 年，The Lancet Oncology 也发表过一篇研究，提示在儿童和青少年中，CT 检查与脑癌风险之间存在明显的线性剂量反应关系。[5]
图源：参考资料 4、5
不难发现，这些研究的共同点都在于分析 CT 检查与癌症发生之间的「相关性」，而无论是通过长期随访，还是利用模型预测，混杂偏倚几乎是不可避免的。
换句话说，相关性并不等于因果性。
美国著名统计学家 Jerome Cornfield 曾分析指出，观察性研究对事件的「因果推断」存在天然缺陷。[6]
到底是因为癌症引起了临床症状促使人群接受多次 CT 检查，还是因为此前接受过多次 CT 检查才患上癌症，两者的先后顺序、因果关联很难明确。
另一方面，电离辐射对健康的影响可分为确定性效应和随机效应：[7]
确定性效应（有害的组织反应）：存在一个阈值剂量，超过阈值时有一定概率会发生有害效应，且剂量愈高则效应的严重程度愈大，低于剂量阈值时不会发生有害效应。可表现为皮肤红斑、脱毛、烧灼感、水肿、刺痛甚至坏死和溃疡等。
随机效应：不存在剂量阈值，发生几率与剂量成正比，而严重程度与剂量无关。主要指癌症和遗传效应，暴露个体因为体细胞发生突变而患上癌症，或者因为生殖细胞发生突变而使后代患上遗传性疾病。
对于「人群」来说，由 CT 引起的癌症病例或许能够得出一个概率数字，但对于「个体」来说，因为基因突变具有随机性，很难根据群体概率直接推导出个人患病的概率。
常规做 CT，需要担心吗？
说了这么多，所以日常的 CT 检查，到底需不需要担心？
其实上述几项研究论文里，都提到了研究的最终目的：旨在确保检查剂量和次数的合理性，避免过度的 CT 检查。
毋庸置疑，CT 检查仍是多种疾病诊疗过程中必不可少的检查手段，对于部分人员，如肺癌高危人群、急性脑出血患者，甚至需要通过经常性的 CT 检查来监测疾病的进展或控制情况。
在低剂量 CT（LDCT）肺癌筛查的研究中，LDCT 已被证实可有效提高新发病例的检出率，实现早诊早治，从而使肺癌患者的死亡率降低 16%。[8]
图源：丁香园综合多篇临床指南制图
WHO 指出，当受到的电离辐射有效剂量超过 100mSv（mSv：毫西弗，衡量的是辐射对人体造成的生物伤害风险）时，患癌风险会显著增加 [9]。进行 1 次常规的腹部或盆腔 CT 检查（平扫），有效剂量约为 10mSv，只要不在短期内频繁进行 CT 检查，理论上并不会对身体产生太大影响。
对于孕妇来说，美国妇产科医师学会（ACOG）在《妊娠期和哺乳期诊断影像学指南》中提到，目前证据表明，辐射暴露低于 50mSv，不会导致胎儿畸形、生长受限或流产。[10]
丁香园根据参考资料 11～14 整理制图
总而言之，CT 会产生电离辐射是不争的事实，但常规的 CT 检查，风险都在可控范围内。
前文所提研究中，有研究团队就明确强调：「我们的研究结果可能『吓到』了许多读者，但实际上我们想说的，并不是让大众『拒绝做 CT』，而是为了提醒医生，每次 CT 检查都需要评估收益风险比。」[15]
中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）放射科副主任医师陆方晓也指出，医生在日常工作中需要严格执行 CT 检查的两大核心原则：一是确保检查的必要性，二是优化辐射剂量。
「一般来说，常规 CT 检查收益大于风险，无需过度担心。理性看待研究结论，避免过度 CT 检查即可。」
致谢：本文经 中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）放射科副主任医师 陆方晓 专业审核
策划：肯德羊｜监制：islay
编辑：ifhealth 来源：丁香园
