本文作者：z_popeye
「骨科医生，还在用甘露醇给患者消肿吗？」
有同行表示，效果显著，对患者也好，目前临床应用率非常高。
但也有同行说早已不用，并呼吁同事们停止使用：「典型的超说明书用药，有严重风险，不能乱来！」
到底是怎么回事？
说明书里没有，骨科到底能不能用甘露醇？
在讨论该不该用之前，我们首先还是要来聊聊甘露醇到底是什么。
甘露醇（mannitol）是一种己六醇结构、分子量约 182 的糖醇类物质，主要通过其高渗透压性质，发挥利尿作用。
静脉注射后，甘露醇会迅速提高血浆渗透压，促使组织间液（包括细胞内液）向血管内转移，从而达到脱水、消肿的效果。
同时，甘露醇通过肾小球滤过后进入原尿，不被重吸收，在肾小管内形成高渗透压，阻碍水分重吸收，促使大量水分排出，还可扩张肾血管、增加肾血流、提高肾小球滤过率，从而加强利尿。
早在 19 世纪末至 20 世纪中期，甘露醇就已逐步投入临床应用。
根据中文说明书，甘露醇通常用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝；同时也可有效降低眼内压，用于其他降眼内压药无效或眼内手术前准备。同时也列出了作为渗透性利尿药等用途。
根据丁香园用药助手整理
而 FDA 公布的甘露醇说明书则更简明扼要，仅列出了两条适应症和用途：
甘露醇注射液是一种渗透性利尿剂，适用于减轻：
▶ 颅内压升高及治疗脑水肿
▶ 眼内压升高
那么问题来了，这样一款药究竟是如何进入了骨科的圈子？
多名骨科医生表示，临床上，通常会习惯性使用甘露醇用于缓解创伤后或手术后的软组织肿胀，预防筋膜室综合症的发生。有医生表示，甘露醇早已被列入了科室「组套」中。「除了年纪太大或者年纪太小的，常规都用。」
某院脊柱外科医生程峰（化名）提到，接诊脊柱骨折伴神经压迫、神经损伤的患者常在术前使用甘露醇。「甘露醇可通过减轻神经组织水肿，为神经功能恢复争取时间，降低不可逆损伤风险。」
同时，脊柱骨折患者术后也可少量应用甘露醇，减少手术部位软组织水肿，降低神经减压后神经水肿风险。
在程峰看来，甘露醇对于骨折术后组织水肿、神经水肿具有较好的治疗作用。「不过个体间疗效存在差异，患者的肾功能状态、年龄、基础疾病，会有比较大的影响。」
但与此同时，也有另外一派医生表达了不同意见：甘露醇不仅没用，还有副作用！
某三甲医院骨科副高冯飞（化名）认为，骨折病人用甘露醇到底有没有效，最直接的对照就是和自身其他骨折进行对比。「但甘露醇是全身用药，没法这样去比较，所以相关的大型研究很少，证据不充足。我们会选择抬高+冰敷等方式缓解肿胀。」
另一名骨科医生薛峰（化名）也提到，自己在临床观察中发现，「同样的受伤机制，同样的骨折部位，用不用甘露醇其实效果没有明显差别。」
两名医生均表示，不主张临床使用甘露醇。冯飞提到，自己曾遇到骨折病人在使用甘露醇后出现了急性肾损伤：「虽是小概率事件，但一旦发生就是个麻烦。」
在临床使用中，大剂量甘露醇进入肾小管腔内，可能会导致肾小管上皮细胞内液体过度进入并发生空泡变性，表现为渗透性肾病。若损伤严重，可能进展为慢性甚至终末期肾衰竭。
同时，如果患者血脑屏障本身受到破坏，甘露醇分子可以渗入脑实质，在局部形成高渗，反而把水「拉」入脑组织，加重局部或弥漫性脑水肿。
正因为如此，说明书特别提到，甘露醇在使用时需要重点关注中枢神经系统毒性、肾功能衰竭（包括急性肾损伤、渗透性肾病、少尿、多尿、尿潴留等）、体液和电解质紊乱等不良反应，并有着严格的相关禁忌症。
根据丁香园用药助手整理
冯飞指出，甘露醇是典型的超说明书用药：「我们科室七八年前很多医生都在用，但经过我的不断提醒和科普，现在基本没人用了。」
缺少大规模 RCT，最新指南仍推荐：甘露醇到底有用吗？
当然，拥有不良反应也是「药」之常情。一款药物能否用于临床，需要对患者的收益和风险进行仔细衡量、综合评估。
那么，下一个问题随之而来——甘露醇对骨折病人来说，真的有用吗？
在 PubMed 上搜索关键词，鲜少能够找到甘露醇应用于骨科的相关研究。我们把能够查到的一些资料列举如下，作为参考：
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不难看出，目前尚没有可靠证据证实甘露醇在骨折、骨科手术领域应用的有效性。
也正因为如此，无论是英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南、英国骨科协会（BOA）创伤与骨科标准，还是美国骨科医师学会（AAOS）临床实践指南，乃至我国中华医学会相关指南中，也基本没有见到甘露醇的身影。
没有明确推荐，但也没有明确反对，甘露醇就这样在骨科临床中应用了多年。
直到今年，中华医学会骨科学分会创伤骨科学组、中国医师协会骨科分会外固定与肢体重建学组、中国医师协会创伤外科医师分会骨与关节损伤学组联合制定了《肢体创伤后水肿管理指南（2025）》，明确将甘露醇纳入推荐意见：
《肢体创伤后水肿管理指南（2025）》
《指南》援引一项 2021 年发表于《中华创伤杂志》的双盲 RCT 研究[5]，旨在探索静脉注射甘露醇能否降低胫骨骨折后筋膜室内压力。
《肢体创伤后水肿管理指南（2025）》
论文截图
研究共纳入 40 名患者，随机分为两组，静脉注射 20% 甘露醇或 0.9% 生理盐水。
结果显示，在 1 小时和 3 小时时，两组间的骨筋膜室内压无显著差异。然而，在基线筋膜室压力 ≥30 mmHg 的患者中，甘露醇组在 1 小时时的压力明显下降了 8.5 mmHg，而生理盐水组几乎没有变化。
研究结论认为，这一初步研究结果提示甘露醇在处理筋膜室内压升高方面可能有益。但同时指出，研究局限性在于仅纳入了少量患者，且两组的基线压力并不完全可比。在将甘露醇作为筋膜室综合征的标准治疗手段之前，还需要开展更多研究。
就在这项研究发表后，另有学者团队在《中华创伤杂志》刊文[6]，对文章发表评论并提问。
评论文章截图
评论文章指出，研究报告两组患者的基线筋膜室压力不同，这一点「令人难以理解」。「作者进行的是随机对照试验，而随机化的目的就是确保可比性并避免选择偏倚。如果两组的基线压力确有差异，那么可以推测这些患者的自然病程也会不同，无论是否采取了干预措施。」
论文作者随后对此回应道：「我们并未预期两组之间会出现基线压力的差异。」并再次重申了研究的局限性。
除此之外，《肢体创伤后水肿管理指南（2025）》还引用了数篇甘露醇相关文章。但其中，3 篇文章无法单独体现出甘露醇的效果，另 1 篇发表于《医学信息》的《骨科创伤术后下肢肿胀 67 例临床治疗观察》，更是得出了「循环驱动仪联合疗法」要比「七叶皂昔钠联合甘露醇」效果更显著的结论。
超说明书用药，临床经验不能取代循证证据
详细聊完了具体的研究，我们再来回看最新指南给出的推荐。
《肢体创伤后水肿管理指南（2025）》
所谓 B 级证据，指的是「对现有研究结果评估可信度中等，可能接近真实值，但也有可能差别很大」，而 1 级推荐，则意味着「明确显示干预措施或治疗方案利大于弊」。
实际上，「B 级证据+1 级推荐」的组合在指南中并不少见。它通常意味着：尽管证据不是最顶级，但基于风险-获益平衡、临床可行性和专家共识，仍然强烈推荐。
但需要强调的是，这种「说明书没有但指南推荐」的情况，仍然属于「超说明书用药」。从法律效力的角度来看，药品说明书永远要高于临床指南。
《中华人民共和国医师法》第二十九条规定，在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。
《中华人民共和国医师法》
也就是说，合法的超说明书用药需要包含 3 要素：
1、特殊情况：尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下
2、取得患者明确知情同意
3、具有循证医学证据
《指南》的推荐完善了「循证医学证据」的存在，而对于医生来说，在哪些情况下用药、如何取得充分的知情同意，就成为了至关重要的问题。
一位三甲医院骨科主任医师郭勇（化名）强调，骨折患者使用甘露醇消肿治疗时，需要严格注意以下 4 方面：
1）严格用法和用量。
2）绝对禁忌证：已确诊的急性肾衰竭、严重心功能不全（心功能 Ⅲ-Ⅳ 级）、严重脱水（如伤后未补液导致血容量不足）、对甘露醇过敏的患者，严禁使用；
3）相对禁忌证：合并慢性肾病（血肌酐＞133μmol/L）、糖尿病（血糖未控制＜11.1mmol/L）、老年患者（≥65 岁）、儿童（＜14 岁），需在评估获益大于风险后谨慎使用，且需减半剂量（如成人 125mL/次，儿童按 5mL/kg 计算），并提前补充血容量（如先静脉滴注生理盐水 250mL）；
4）注意监测尿量（确保每小时 ≥30mL，若 ＜20mL/h 需立即停药）、肾功能（血肌酐、尿素氮）、电解质（血钠、血钾）。
「骨科教材、专著、指南的内容更多聚焦于手术治疗，对于药物治疗内容相对较少。」郭勇说，「甘露醇对于骨折患者的治疗疗效，在一直以来的临床上是有所验证的。期待后期也可以进一步开展多中心的临床研究。」
也有医生仍然坚持「不使用」的观点。
「没有证据的临床经验是盲目的。」骨科医生薛峰（化名）提到 ，从 2019 年 5 月以后接诊的骨折患者均不再使用甘露醇消肿。
薛峰记录道：不论哪个部位的患者，严格按照循证医学方案，先手法复位+石膏托固定制动，并抬高患肢，局部冰敷 20～30 分钟，2～3 小时，叮嘱患者多活动手指或者脚趾，持续到肿胀消退，皮纹出现进行手术。
「手术后也是同样的方法，消肿效果比以前使用甘露醇注射液没有明显的差别。跟骨、踝关节、胫腓骨、胫骨平台、股骨干、髋部骨折消肿时间并不比其他组医生长。」
说到底，无法证实、也无法证伪，就脱离了循证的根基，滑向经验主义的模糊地带。尽管甘露醇在急危重症中有其必要位置，但在没有循证支持的基础上持续超说明书使用，可能不仅无法带来预期的疗效，反而掩盖其他治疗思路。
也因此，即便与科室主任持有不同观点，薛峰仍然坚持着自己的看法，「现代医院不应该像传统医学一样大杂烩，各种药物跟治疗都往上怼，根本不知道是谁起作用，谁起副作用。」
策划：z_popeye｜监制：islay
编辑：ifhealth 来源：丁香园
