近年来，多项重磅临床试验的结果为心血管疾病（CVD）的预防和治疗带来了新的循证医学证据。为及时将这些成果转化为临床实践，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）联合发布了《2025 年 ESC/EAS 血脂异常管理指南重点更新》（以下简称「本次更新」），对 2019 版指南进行了关键修订。
本次更新的发布，主要基于 SCORE2/SCORE2-OP 风险预测模型的验证、CLEAR Outcomes、REPRIEVE、STOP-CA、SPORT、OMEMI 等多项随机对照试验（RCT）的最新数据。本次更新聚焦于心血管风险评估、新型降脂药物、急性冠脉综合征（ACS）管理、特殊脂蛋白管理以及特殊人群治疗策略等关键领域。本文将遵循指南的更新脉络，对这些核心内容进行系统性解读。
一、风险评估体系升级：SCORE2 与 SCORE2-OP 模型的全面应用
精准的风险评估是血脂管理决策的基石。本次更新最显著的变化之一，便是推荐使用 SCORE2 和 SCORE2-OP 风险预测算法，以替代原有的 SCORE 模型，用于评估无已知心血管疾病的个体未来 10 年的心血管病风险。
新的评估体系优势在于，其预测终点扩展至 10 年内致死性与非致死性 CVD 事件总和，并利用 SCORE2-OP 模型将评估范围延伸至 89 岁的老年人群。此外，新模型采用非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）作为血脂参数，替代了旧版的总胆固醇，操作更为便捷。
基于新的风险模型，指南更新了 CVD 风险分层标准（见下表）。
同时，指南强调可使用「风险修正因子」对评估结果进行个体化校准。对于中等风险或临近治疗阈值的个体，若影像学发现亚临床动脉粥样硬化（如 CAC 积分升高等），或存在 Lp（a）升高等其他因素，应考虑将其风险等级上调，以启动更积极的干预。
二、降胆固醇治疗添新翼：新药、新策略、新推荐
新型降脂药物的临床地位确立
近年来，新型降脂药物的研发取得了重要突破，为无法耐受他汀或他汀治疗后 LDL-C 仍不达标的患者提供了新的选择。
苯哌地酸（Bempedoic acid）是一种口服小分子 ATP 柠檬酸裂解酶抑制剂，该药仅在肝脏激活的特点，使其肌肉相关不良事件风险较低。基于 CLEAR Outcomes 研究证实其能显著降低 MACE 风险，本次更新推荐将苯哌地酸用于不能耐受他汀治疗的患者。使用时需关注其可能导致的高尿酸血症等不良反应。
依那西尤单抗（Evinacumab）是一种靶向血管生成素样蛋白 3（ANGPTL3）的单克隆抗体，为纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）这一罕见且凶险疾病的治疗带来了希望。临床试验证实，在接受最大强度降脂治疗后 LDL-C 仍显著升高的 HoFH 患者中，依那西尤单抗能够带来近 50% 的额外降幅。因此，指南建议，对于 5 岁及以上的 HoFH 患者，在最大化降脂治疗后 LDL-C 仍不达标时，应考虑使用依那西尤单抗。
急性冠脉综合征（ACS）患者的「更早、更强」降脂策略
ACS 患者在事件后，尤其是出院后的早期，面临极高的复发风险。然而，传统的阶梯式降脂方案往往导致患者 LDL-C 达标延迟，错失了最佳干预窗口。
为应对这一挑战，本次更新提出了「更早、更强」的降脂新策略。指南推荐，对于所有 ACS 患者，应在首次住院期间即启动或强化降脂治疗。对于入院前未接受降脂治疗的患者，如果评估认为单用高强度他汀难以达标，应考虑在住院期间即启动「高强度他汀 + 依折麦布」的联合治疗方案。这一策略的改变，旨在通过早期、强化的干预，使患者尽快实现 LDL-C 达标，从而最大程度地降低早期复发风险。
三、聚焦特殊血脂组分：Lp（a）与甘油三酯管理新视角
脂蛋白（a）[Lp（a）]：从风险评估到管理考量
Lp（a）是一种与遗传高度相关的脂蛋白，大量流行病学和遗传学研究已证实其与 ASCVD 及主动脉瓣狭窄风险存在明确的因果关系。本次更新显著提升了 Lp（a）在临床风险评估中的地位。
指南建议，应考虑在每位成年人的一生中至少检测一次 Lp（a）水平，并将高于 50 mg/dL 视为一个风险增强因素，用以辅助临床决策。在进行风险评估时，尤其是对于中等风险或临近治疗决策阈值的个体，Lp（a）升高可作为将其重新分类至更高风险级别的依据，从而指导更积极的降脂干预。
高甘油三酯血症：精准选择治疗药物
对于甘油三酯（TG）升高的患者，他汀类药物仍是降低 CVD 风险的首选。然而，关于他汀基础上加用何种药物，新的证据带来了更精准的指导。
基于 STRENGTH 和 REDUCE-IT 试验的对比结果，本次更新精准地指出，应考虑联合使用高剂量二十碳五烯酸乙酯（每日 4克），而非普通的 EPA/DHA 混合制剂，以降低心血管事件风险。
对于因家族性乳糜微粒血症综合征（FCS）导致的严重高甘油三酯血症（> 8.5 mmol/L）患者，指南建议可考虑使用 Volanesorsen，以降低 TG 水平并减少急性胰腺炎的风险。
四、特殊人群血脂管理：HIV 感染者与癌症患者的新证据
HIV 感染者：他汀一级预防地位凸显
HIV 感染者（PWH）的 ASCVD 风险是普通人群的两倍。REPRIEVE 试验是首个在该人群中进行的他汀一级预防的大型 RCT，结果显示，对于年龄在 40 至 75 岁、接受抗逆转录病毒治疗（ART）且 ASCVD 风险为低至中度的 PWH，匹伐他汀 4 mg/日可使 MACE 风险降低 35%。
基于 REPRIEVE 试验的有力证据，本次更新提出 I 类推荐：年龄 ≥ 40 岁的 HIV 感染者，无论基线风险如何，均推荐使用他汀进行一级预防，并注意与 ART 药物的相互作用。
癌症患者：他汀用于预防化疗相关心肌毒性
蒽环类药物是多种癌症化疗方案的基石，但其心脏毒性，尤其是导致心力衰竭的风险，一直备受关注。STOP-CA 等研究为此提供了新的解决思路。该研究证实，在接受蒽环类药物治疗的淋巴瘤患者中，阿托伐他汀 40 mg/日能够显著减少左心室射血分数（LVEF）的下降比例。
因此，本次更新建议，对于高危或极高危化疗心脏毒性风险的成年癌症患者，应考虑使用他汀以预防蒽环类药物所致的心功能障碍。
五、回归循证：膳食补充剂的「不推荐」意见
尽管健康饮食在血脂管理中的重要性毋庸置疑，但市面上流行的各类膳食补充剂的临床价值却一直缺乏可靠证据。
鉴于近期 SPORT 和 OMEMI 等试验证实多种常用膳食补充剂（如鱼油、红曲米）在降低心血管风险方面并未显示出明确获益，本次更新发布了一项 III 类（不推荐）建议：不推荐使用无确凿证据的膳食补充剂或维生素来降低 ASCVD 风险。这一推荐旨在引导临床实践和公众认知回归科学循证的轨道。
六、总结与展望：迈向更个体化、更高效的血脂管理新时代
本次更新在多个关键领域为临床实践提供了重要指导。其核心信息可以概括为：采用更精准的 SCORE2/SCORE2-OP 风险评估工具；在 ACS 患者中推行「更早、更强」的联合降脂策略；将 Lp（a）检测和管理纳入常规视野；更精准地应用降甘油三酯药物；以及将他汀预防的获益人群扩展至 HIV 感染者和特定癌症患者。
总而言之，本次更新标志着血脂管理正迈向一个更精准、更早期、更个体化的新阶段。
专家简介
彭道泉 教授
中南大学湘雅二医院教授、一级主任医师、博士生导师
中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所所长
心血管内科副主任、心肌病与心衰专科主任
• 中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会常委
• 中华医学会心血管病分会临床研究学组委员
• 国家标准化心血管专病中心-心血管与代谢疾病中心主任
• 湖南省心血管病专业委员会副主任委员
• 湖南省医师协会心血管分会副会长
• 湖南省心血管病学会心血管疑难罕见病学组组长
• 加拿大卡尔加里大学及美国克利夫兰临床中心博士后研究 4 年
• 主持国家自然科学基金 7 项
• 发表 SCI 论文 90 余篇
• 获美国专利创新奖 2 项
• 获教育部、卫生部、省科委等科技成果奖6项
编辑：ifhealth 来源：丁香园
