时隔四年，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科协会（EACTS）联合发布了备受瞩目的《2025 年瓣膜性心脏病（VHD）管理指南》。
这份纲领性文件不仅整合了近年来瓣膜病领域的最新研究证据，更在管理理念上实现了重大突破，标志着瓣膜性心脏病的治疗正迈向一个以「心脏瓣膜团队（Heart Team）」为决策核心、以「患者终生管理（Lifetime Management）」为长远视角、以「多模态影像」为精准导航的全新时代。本文将对该指南的核心更新进行深度剖析，为临床实践提供精准参考。
一、核心理念更新：心脏瓣膜团队、网络化中心与精准评估
新版指南进一步强化了对瓣膜病患者进行系统化、体系化管理的重要性，其核心在于构建一个高效协作的诊疗网络。
指南倡导建立区域性的「心脏瓣膜网络（Heart Valve Network）」，该网络由负责初步诊断和长期随访的「心脏瓣膜门诊（Heart Valve Clinic）」与负责高级影像评估和复杂介入/外科手术的「心脏瓣膜中心（Heart Valve Centre）」构成。
这种模式旨在通过优化转诊路径，确保患者，特别是病情复杂的患者，能够被及时转诊至经验丰富的高手术量中心接受治疗，从而提升治疗质量与效果。
在决策层面，指南再次巩固了「心脏瓣膜团队」的核心地位。团队的核心成员包括临床心脏病医生、影像学专家、心脏外科医生和介入心脏病医生。对于复杂病例，团队还应扩展至心衰、电生理、老年病学专家及专业护士等。
所有治疗决策都应基于团队的集体讨论，充分权衡不同治疗方式的利弊，并与患者进行充分沟通，实现真正的共享决策。
精准评估是做出正确决策的前提。指南强调，多模态影像学是当前瓣膜病管理的标准方法。经胸超声心动图（TTE）作为首选的初步检查工具，用于明确病因、评估严重程度及心脏结构和功能。
当 TTE 图像质量不佳或结果不明确时，应积极应用经食道超声心动图（TOE）、心脏计算机断层扫描（CCT）和心脏磁共振（CMR）等高级影像技术。CCT 在评估瓣环解剖、钙化负荷及规划介入路径方面具有独特优势；而 CMR 则在精准量化心室容积、射血分数、反流分数及评估心肌纤维化方面扮演着关键角色。
二、主动脉瓣疾病管理：TAVI 与 SAVR 决策的重大革新
主动脉瓣疾病，尤其是主动脉瓣狭窄（AS），是本次指南更新的焦点。其中最重大的变化在于对治疗方式选择和干预时机制定了更清晰、更具时代性的推荐。
在治疗方式选择上，指南引入了「终生管理」的理念，并首次以年龄作为划分经导管主动脉瓣植入术（TAVI）和外科主动脉瓣置换术（SAVR）的核心依据之一。
指南推荐，对于年龄 ≥ 70 岁的患者，若解剖条件合适，应首选 TAVI（I,A 推荐）；而对于年龄 < 70 岁且手术风险低的患者，则推荐 SAVR（I,B 推荐）。对于其他所有适合置入生物瓣的患者，最终决策应由心脏瓣膜团队综合评估患者的临床、解剖和手术特征，并充分考虑其预期寿命和未来再次干预的可能性后做出（I,B 推荐）。
这一转变背后，是多项大型随机对照试验证实了 TAVI 在中低危患者中的安全性和有效性。
另一项突破在于对无症状重度 AS 患者的管理策略。过去，「观察等待」是主流选择。而新指南指出，对于经证实无症状、左心功能正常（LVEF ≥ 50%）的重度高压差 AS 患者，若手术风险较低，应考虑将早期干预作为「观察等待」的一种替代选择（IIa,A 推荐）。
这一推荐等级的提升，主要基于 EARLY TAVR 等最新临床试验的结果，这些研究表明早期干预能显著降低包括死亡、卒中或心血管原因住院在内的复合终点事件风险。
此外，对于主动脉瓣反流（AR），指南也与时俱进，首次提出对于不适合外科手术的有症状重度 AR 患者，若解剖条件合适，可考虑行 TAVI 治疗（IIb,B 推荐）。
三、二尖瓣与三尖瓣疾病治疗：从精细分型到介入新突破
新指南对二尖瓣和三尖瓣反流的管理也做出了重要更新，强调了对病因进行精细分型并采取相应治疗策略的重要性。
针对继发性二尖瓣反流（SMR），指南明确区分了「心室性SMR」和「心房性 SMR」两种不同病理生理机制的亚型。
对于由心力衰竭和左室重构导致的心室性 SMR，指南推荐在优化药物治疗（GDMT）和心脏再同步化治疗（CRT）后，若患者仍有持续症状和重度反流，且符合 COAPT 研究的临床及超声心动图标准，则推荐行经导管缘对缘修复术（TEER）以降低心衰住院率和改善生活质量（I,A 推荐）。
而对于由长期房颤和左心房扩大导致的心房性 SMR，指南新增推荐，在优化药物及节律控制后，应考虑行二尖瓣外科手术，并可同期进行房颤消融和左心耳封堵（IIa,B 推荐）。
在三尖瓣反流（TR）领域，随着介入治疗技术的成熟，指南的推荐也更为积极。对于需行左侧瓣膜手术的患者，若合并重度 TR，推荐同期行三尖瓣手（I,B 推荐）；若合并中度 TR，则应考虑同期行三尖瓣修复（IIa,B 推荐）。
对于单纯的重度 TR 患者，若手术风险高且经药物优化后症状仍持续，指南新增推荐应考虑经导管三尖瓣治疗（如 TEER 或置换）以改善生活质量和促进右心室重构，前提是无严重右心室功能障碍或毛细血管前性肺高压（IIa,A 推荐）。
四、人工瓣膜管理更新：抗栓策略与瓣膜衰败处理
随着瓣膜介入与外科手术的普及，人工瓣膜植入后的长期管理日益重要。新指南对此也进行了细化。
在抗栓治疗方面，指南更新了 DOACs 在瓣膜病合并房颤患者中的应用范围。明确指出，对于风湿性二尖瓣狭窄且瓣口面积 ≤ 2.0 cm² 的房颤患者，不推荐使用 DOACs（III,B 推荐）。
这一更新比旧版「中重度二尖瓣狭窄」的描述更为精准。对于接受生物瓣植入术后有其他抗凝指征的患者，指南提出可考虑在术后继续使用 DOACs。
针对人工瓣膜的远期问题，指南采纳并推荐了统一的「结构性瓣膜衰败（SVD）」定义，这有助于规范临床研究和随访，及时发现并处理瓣膜功能障碍。对于出现衰败的生物瓣，指南强调了「瓣中瓣」技术作为再次外科手术替代方案的价值，尤其是在高风险患者中。
五、总结与展望
《2025 ESC/EACTS 瓣膜性心脏病管理指南》的发布，不仅是一次常规的内容更新，更是一次管理哲学的深刻演进。
它将「心脏瓣膜团队」的协作模式提升至前所未有的高度，引入了贯穿患者一生的「终生管理」理念，并基于最新的循证医学证据，对主动脉瓣狭窄、继发性二尖瓣反流和三尖瓣反流等关键领域给出了颠覆性的治疗路径推荐。
这些变化要求临床医生在实践中，不仅要关注单个瓣膜病变，更要以系统、动态和长远的眼光，为每一位患者制定出最合适的个体化诊疗方案。未来，随着更多临床试验结果的公布，瓣膜性心脏病的管理必将更加精准和完善。
编辑：ifhealth 来源：丁香园
