刚刚，国家医保局发布《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》），目的是建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付机制，赋能医疗机构高质量发展。
《办法》共八章三十九条，主要突出三个方面的规范：
一是规范总额预算管理，要求合理编制支出预算，在此基础上确定按病种付费总额，强调总额预算的刚性。
二是规范分组方案制定和调整。明确分组方案的制定主体、分组框架、数据和意见支撑、调整内容等，原则上要求分组方案两年调整一次。
三是规范核心要素和配套措施。厘清了权重、费率、支付标准等内涵，要求核心要素确定中医保部门要与医疗机构充分协商，达成一致。规范医保支付相关的配套措施，包括特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和医保数据发布等，提高医保支付的科学水平。
《办法》提到的按病种付费包括按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费两种形式。
按病组（DRG）分组包括主要诊断大类、核心分组和细分组：
主要诊断大类根据解剖部位和疾病性质确定；
核心分组主要通过临床论证进行调整，可由相关学（协）会开展行业论证，也可开展多学科联合论证；
细分组是对同一个核心分组内的病例按照病情严重程度、疾病个体差异等进一步细分。
按病种分值（DIP）收费的病种库包括核心病种和综合病种。
通过设置病例数临界值区分核心病种与综合病种，病例数达到临界值以上的病种组合归入核心病种，作为 DIP 结算的主要付费单元。病例数临界值基于国家技术规范，结合当地实际情况确定。
国家建立病种分组方案动态调整机制，根据客观数据、意见建议、临床特征规律、政策调整变化等因素，进行定期调整。原则上每两年调整一次病种分组，并在当年 7 月底前发布。
此外，《办法》还提到，医保部门建立特例单议机制，结合国家支持创新药和医疗器械发展有关政策要求，支持医疗机构收治复杂重症患者、合理使用新药耗新技术。
具体而言，申报特例单议的病例包括但不限于因住院时间长、资源消耗多、合理使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等，不适合应用病种支付标准的病例。
特例单议病例数量原则上不超过统筹地区 DRG 出院总病例的 5% 或 DIP 出院总病例的 5‰。
编辑：ifhealth 来源：丁香园
