本文作者：Acca
「指导原则刚下发的时候，医院说注射头孢不做皮试了。后来遇到轻微过敏的患者，担心未来出现纠纷，不到半年又开始常规皮试。」
东部沿海某卫生院的王平觉得头孢皮试更像是一种保险，打消患者和医院的顾虑，「某种意义上，皮试是做给别人看的。」
头孢类抗菌药物究竟要不要皮试？很长一段时间内临床操作缺乏统一的规范。2004 年，原卫生部颁布《抗菌药物临床应用指导原则》[1]，未规定头孢类抗菌药物使用前需进行皮试。直至 2021 年，卫健委进一步明确，除去特定情况，头孢类抗菌药物不需皮试。[2]
指导原则的出台并没有打消顾虑，部分医务人员在头孢类抗菌药物用药上还是坚持「皮一下，更安心」。
丁香园社区 2024 年 9 月的一项调查显示，超六成医务人员仍在坚持做头孢常规皮试。
丁香园社区调查中，67% 的医务人员仍然坚持做头孢常规皮试
比起循证依据和指导原则，皮试能够带来真实的安全感吗？明确规范的指导意见，能否在发生纠纷时更好地保护医务？
从「未明确规定」到「不建议皮试」
一直以来，临床认为头孢类抗菌药物皮试无法准确预判患者是否会过敏。
从药理角度来说，头孢类抗菌药物皮试存在比较高的假阴性和假阳性结果。2013 年，韩国蔚山大学医学院过敏与临床免疫中心的研究表明，头孢类抗菌药物皮试灵敏度为 0%，阳性预测值为 0%，阴性预测值为 99.7%。[3]
换句话说，研究中头孢皮试阳性患者无一例在静脉注射时发生速发型过敏反应，反倒有个别头孢皮试阴性的患者，在注射后出现全身皮疹等过敏情况。
研究中头孢皮试阳性患者无一例在静脉注射时发生速发型过敏反应，图源：参考资料[3]
同时，头孢类抗菌药物全身性一般过敏反应的发生率为 0.07～2.8%，过敏性休克罕见（0.0001～0.1%），不良反应发生率低。[4]
这意味着，大量的头孢类抗菌药物皮试没有必要。因为皮试方法不统一、假阳性的存在，常规皮试造成浪费的同时，也会缩窄患者治疗选择和抗菌类药物的过度使用。
比起循证证据，用药共识与指导原则仍相对暧昧。2015 版《中华人民共和国药典临床用药须知》和《抗菌药物临床应用指导原则》均未明确规定是否需要头孢皮试。
2021 年，卫健委发布《β 内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则》（下称《指导原则》）[2]，指出不推荐在使用头孢菌素前常规进行皮试，仅在既往有明确的青霉素或头孢菌素 Ⅰ 型过敏史、药品说明书明确规定的情况下实施皮试。
《指导》明确提到头孢皮试的建议，
图源：参考资料[2]
指导原则更侧重于强调皮试操作的医护人员的临床能力、医疗机构和医护人员对过敏反应的防控水平，而非「将预防过敏反应全部寄托于皮试、皮试适应证过泛的错误观念和做法」。
同年 12 月底，全国已经有 400 余家医院明确取消了头孢类抗菌药物的常规皮试[5]。2023 年一项依托于全国抗菌药物临床应用检测网的调查指出，目前 14 个省级卫健委发文传达了《指导原则》。[6]
北京市某三甲医院急诊科医师邓霞很自然的接受了改变。「由药剂科主导、推动全院执行。」刚执行的那段时间，老病号会问怎么不做皮试了。「解释一番后大多能接受。极少部分患者不做皮试拒绝用药，我宁愿换药也没让患者做皮试。」
为什么仍有医生坚持头孢皮试？
丁香园社区最新的一项调查显示，超六成医务人员仍在坚持做头孢常规皮试，还有两成医护人员会根据具体情况选择是否皮试。
越是基层医院，取消皮试的顾虑更多。一项调查显示，无论是一直以来未要求皮试，还是在《指导原则》发布后取消皮试规定，三级医院的数量均显著高于二级医院。[6]
同类型医院中，三级医院取消皮试多于二级综合医院，图源：参考资料[6]
在丁香园社区发起的调查中，不少医生提到国产头孢类抗菌药物用药会要求皮试。一位医生留言称，「以前好多次出现同一位患者使用国产头孢呋辛皮试阳性、进口药品皮试阴性的情况。」
参照过往的国家药品评价抽检，注射用头孢类抗菌药物的不合格因素主要为澄清度与颜色。[7]泰州市 2007～2008 年注射用头孢呋辛钠药品监督抽验表示，县级以下医院占不合格批次的 76%。[8]
需要指出的是，杂质并非是药物中唯一的过敏原。「诸如『过敏是因为制剂工艺不足导致的药物纯度不够』等看法并不完全正确。β 内酰胺类抗菌药物导致过敏的机制非常复杂，药物本身也可能会导致过敏反应。」黎舫药师解释道。
除去药物质控，更多医务人员直言，皮试属于一种「对自身的保护措施」。对危机重症救治能力有限的医院而言，取消皮试也意味着增加纠纷风险。
「一朝被蛇咬，十年怕井绳。」黎舫提到，一些基层医院实际上不具备抢救的能力。
「当时一位病人在诊所就医，头孢用药不到半小时出现了严重的过敏性休克。诊所反应非常迅速，将他送到卫生院。可能在卫生院看来，自己虽已经是上一级的医疗机构，但能力也有限，处理后还是转到当地的三甲医院。但患者最终还是出现了不可逆的脑损伤，把三家医院告上法庭。」
除了事后救治能力不足，患者无法准确陈述自己的用药史和过敏史，也让医生犯难。
沿海卫生院的王平曾接诊过一位自述没有相关过敏史的患者，皮试皮丘周围没有红肿，患者也没有感到什么异常，等到输液时才觉得头晕得厉害。再次询问患者才想起既往出现过这个症状。王平为患者的马虎捏了把汗，也对假阴的结果表示无奈。
早在 2011 年，就出现过患者自述没有过敏史，头孢用药休克死亡的纠纷。法院最终判定「接诊医生应当从履行高度谨慎注意义务的角度为患者进行皮试」。[10]
冰冷的数字落到实际临床上，成为医务人人自危、坚持头孢皮试的理由。尽管王平所在的医院没有出现过严重过敏，出于避免不必要的医患纠纷，皮试废止半年后又重新开始施行。
合理的不做皮试，没有法律风险
回到规范文件，无论是从临床还是法律层面上，《指导意见》都传递一个信号：合理的不做皮试，行为本身没有风险。
来自北京天霜律师事务所的律师张永泉解释道，「仅仅是注射头孢类抗菌药物前没有皮试行为本身，不足以成为绝对的归责理由。需要关注医方是否询问患者过往史、是否进行用药监护及及时抢救。」
14 起公开案件中，赔偿金额最高位 86.6 万元，归责原因是用药量及浓度存在问题
图源：参考资料[11]
截至目前，中国裁判文书网共公开 31 例 β 内酰胺类抗菌药物有效案件，判决有责原因主要是超说明书用药、未关注过敏史、转运处理失误等，其中有 11 例案件出现过敏史询问不详细、对交叉过敏反应没有尽到注意义务等情况。
「纵观类案，问题多出在事后处置上，即过敏后的应对，极少把皮试作为评价重点。」张永泉补充道。「风险是可控的，如果成为行政案件或诉讼案件，医方要积极提供未作皮试的依据文件。」
因此，重要的不是是否皮试，而是是否尽到应尽的注意义务。
《民法典》 1221 条规定，「医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任」。
2020 年一起注射头孢曲松钠后休克死亡的医疗纠纷中，虽然法院最终认为主要原因为患者自身疾病而非医疗过错，但考虑到医方皮试观察时间过短、未及时转入上级医院抢救等医疗行为存在过失，不排除对患者的病情加重及后期死亡产生间接作用，判决医方承担 15% 的赔偿责任，共赔偿 11.25 万。[12]
另一方面，废止过度的头孢皮试，也不只是医护的责任。
「医生天然相信患者，在做好适应证考虑和过往史问询的情况下，如果出现不良反应，院方需要有临床紧急不良事件的应急处置流程。譬如说持续监测过敏情况的时长、肾上腺素等抢救药物的放置、抢救人员的调动等。」张永泉如是说。
2025 年的中国医药教育协会感染疾病专业委员会第十一届学术大会上，复旦大学附属华山医院感染科主任医师杨帆提出，我国医护对于皮试存在一定程度上的惯性思维甚至是依赖。
部分医院使用治疗用青霉素自行稀释（如 80 万单位分步稀释），而非专用试剂，导致剂量不准和假阳性。头孢菌素皮试液浓度不统一（300～500μg/ml），且 69.7% 的医院直接以原药稀释，缺乏标准化。[13]
张永泉提到，「对于这类行为合规却发生意外的极端情况，通过保险、补偿机制减少医方经济损失有待商榷。」
致谢：本文经 苏州大学附属儿童医院副主任药师 周密、北京天霜律师事务所 律师 张永泉 专业审核
文中王平、邓霞、黎舫均为化名
策划：Acca｜监制：gyouza
题图来源：视觉中国
参考文献：
[1]http://www.nhc.gov.cn/wjw/zcjd/201304/2da63e01325e4df8a235590112321403.shtml
[2]http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202104/a33f49b8c4b5421c85a5649a28a0fce2.shtml
[3]Yoon, S. Y., Park, S. Y., Kim, S., Lee, T., Lee, Y. S., Kwon, H. S., ... & Kim, T. B. (2013). Validation of the cephalosporin intradermal skin test for predicting immediate hypersensitivity: a prospective study with drug challenge. Allergy, 68(7), 938-944.
[4]http://zjyszk.com/TZGG/ShowContent_11454.htm
[5]https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzAwNDA4ODk3NQ==&mid=2247494629&idx=1&sn=27df392d3ae77e43125dc886bd85308c&scene=21#wechat_redirect
[6]邹鹤娟, 李颖, 吕娟丽, 杨小强, 颜青, & 杨帆. (2023). 全国医疗机构头孢菌素皮试现状分析. 中国感染与化疗杂志, 23(1), 14-19.
[7]张斗胜, 薛晶, 王晨, 姚尚辰, & 胡昌勤. (2016). 注射用头孢菌素的关键质量属性分析. 中国新药杂志, 25(22), 8.
[8]刘春梅, & 姜昆. (2011). 头孢曲松钠致过敏性休克病例分析. 医学信息, 24(16), 1.
[9]胡昌勤. (2020). β-内酰胺类抗生素聚合物杂质控制策略的形成与发展. 中国新药杂志(11), 14.
[10]崔彤等医疗损害责任纠纷二审民事判决书，中国裁判文书网
[11]杨烁, 林平, 杨雅麟, 刘思彤, 张威, & 甄健存等. 从司法判决分析降低β内酰胺类药物过敏所致纠纷的策略.
[12]陈晨等医疗损害责任纠纷民事一审民事判决书,中国裁判文书网
[13]https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI1MzM5MzYyOQ==&mid=2247596432&idx=1&sn=3875abc3454dbee072b02c36831229a8&chksm=e8a377d46294fd0c68cdeaed2539dfbb167b36030a86973ceaf283b53002b60e6e99b0d570b0#rd
编辑：ifhealth 来源：丁香园
