本文作者：ZJUN
20 年前，英国的一家医院里，一位患者在取出手臂骨折的内固定物时，突然手腕处传来一声闷响——
一节大约长 3cm 的钢丝，断在了他的手臂里。
在那时候，英国的医生告诉他，如果想取出钢丝，只有手术切开一种方式，但如果为了小小钢丝「开大刀」，可能出现术后神经血管损伤和再次骨折的风险，另外，切开取出也不能保证可以找到断掉的钢丝，风险远大于收益。
但彼时的中国，已经有一群医生找到了一种方法定位到钢丝的位置，可以不用开刀就能完整取出。
怎么取出一段身体里「藏」了 20 年的钢丝？
软组织异物是一种临床中常见的急症。在我国，每年发生车祸、坠楼、斗殴、职业损伤等各种创伤达 2 亿人次[1]。仅在这些创伤的伤口中，就有可能含有异物。
在上海市第八人民医院（后简称：八院）急诊中心负一楼 DSA 手术室门口的等待区座椅上坐着手术结束后观察，和等待手术的 3 位病人，他们当中有上海本地人，外地来沪务工人员还有特地从南京赶来手术的患者。
图源：作者拍摄，已征得患者同意
八院异物创面外科主任黄韬表示，除了上海本地的病人，越来越多跨省就医甚至是跨国就医的病人来到了八院。「来我们科就诊的除了邻近国家比如日本、韩国、新加坡、马来西亚以外，还有波兰、美国、英国的病人。」
让黄韬印象深刻的，是一位英国患者，他带着手臂里的异物生活了 20 年。
这名患者 20 年前因为手臂骨折，在英国行骨折内固定手术，骨折愈合后，取出固定材料时，有一节钢丝断在了手腕处。当时英国的医生告诉他，这个钢丝留在体内没有什么隐患，手术需要切开才能取出，创伤反而较大。
但存留在关节处的异物最容易引起的症状就是疼痛，随后每当他做特定的动作时，手腕传来的刺痛都在提醒他异物的存在。
「10 年前，这名患者来到了中国生活，在偶然间他了解到我们这可以取异物。经过几番思想准备，去年，他最终决定来我们科手术取出，嵌在体内 20 年的钢丝，我们用了两三分钟就取出来了。」
定位钢丝异物取出，非本例英国病例
图源：作者拍摄
黄韬主任表示，还有相当多的病人在来到八院前，已经在其他医院做过多次切开手术。
四川的一位 17 岁患者，因为 5 年前臀部被扎了一个钢针在当地医院就诊，当地医院发现钢针在患者的体内已经弯折，先后进行两次切开手术，均没能取出异物。但两次手术却给患者留下了很明显的瘢痕。
「许多医院在取异物时采取的是『看得见摸得着再切开』的原则，但我们采取介入的方式精准定位到异物，直接穿刺到异物所在的层面取出。」黄韬如是说。
来到八院后，患者如期进行了手术，很快，这枚弯折的钢针就被取了出来，而手术的伤口只有 0.5cm。
患者臀部内的钢针，既往手术瘢痕和本次手术切口
图源：黄韬提供
但并不是每一种异物都停留在相对表浅的组织，小小的异物，有时也能导致非常棘手的问题。
黄韬的团队曾经处理过这样一位特殊的异物病例，一位 30 岁的女性，因和家人吵架后产生了轻生的念头，患者将 3 枚 9cm 的钢针放于笔杆内吞下，家人发现后立即送往当地三甲医院治疗。
当地医院并不敢取这样的异物，遂建议患者多吃些韭菜，想利用韭菜的纤维将异物包裹住经消化道排出。但吃了韭菜后，异物反而卡在了患者的十二指肠处，随后套在笔杆中的钢针就像核弹头一样分散开来，钻到身体各个部位。
「这个病人我们采取开腹的方式来清除异物，开腹后我们发现，一根针已经穿破后腹膜穿入肠系膜当中，另外两根针卡在后腹膜处。」黄韬解释道。
脚底扎了一根刺，为何「难」倒大三甲医生
在手术室门口的三位病人来自不同的地区，从事不同的职业，但他们却也有共同特点——扎了异物，辗转多家三甲医院却无人接收。
为何小小异物多家三甲却都不敢取？这还要从异物的种类说起。
如今来八院异物创面科就诊的患者，以金属类的异物居多。金属异物在 CT 下可清晰显影，黄韬表示，这类异物在掌握定位技术后取出并不困难，对于软组织异物，真正难的有三点。
大腿部金属异物，图源：作者拍摄
第一难，是难显影非金属异物的定位。
黄韬解释，非金属的异物包括竹刺、芦苇刺、鱼骨甚至是一些细小的碎玻璃，这样的异物在 CT 下容易显影不全甚至是很难显影，这是目前软组织异物的一大难点。
曾经有一位医生同行，游玩时不慎在足部扎进了一根竹刺，拔掉刺后自行清创，没过多久扎伤部位出现感染，随后又进行了一次彻底的大清创，甚至切掉了部分足弓骨质，但两个月后，受伤部位再次感染。
在联系到八院之后，通过进一步检查，发现患者足部还有两段断掉的竹刺没有取出来。随后黄韬决定，使用超声引导将异物取出，最终，两根断掉的竹刺被完整取了出来。
黄韬团队在超声引导下的手术及取出的两节竹刺
图源：黄韬提供
「这两节竹刺对我们有里程碑式的意义，这是我们第一次通过超声引导的方式处理难显影的非金属异物。」黄韬如是说。
这第二「难」，不是技术上难点，而是来自于医生们内心的想法。
黄韬表示，许多医生在碰到异物时，其实不是不会处理，更多的是不想处理。「在上海，许多异物病人首诊并不在八院，但最后都被推到了八院这边来。」
在手术室门口等待手术的南京病人表示，他是在做针灸时不小心有一根针断在了身体里，当时在南京各大三甲医院跑了个遍，但三个月过去了，没有一家医院愿意收治。
更明显的是夜晚的急诊，不少病人甚至半夜辗转多家医院，但最后得到的答复是「处理不了，得去八院。」当病人来到八院时往往带着一肚子火气，结果在查看伤口时发现，异物所在位置非常表浅，只需简单处理就能拔出，甚至不需要在手术室就能操作。
「有时候作为医生还是要尽可能多为病人考虑，无关乎技术，只需稍作处理，就可以避免病人不必要的奔波。」
至于第三难，则是让病人理解「异物取得快 ≠ 不需要准备」。
去年 6 月开始，除了少数特殊情况或是需要与其他科室合作的复杂异物手术，异物创面科绝大多数手术都转为日间手术。
在 DSA 手术观摩间里，黄韬打开手机的计时器，他要记录一下这位大腿部异物病人手术需要多长时间。从异物创面外科的史常文医生给病人局部麻醉开始计时，到异物成功被取出，仅用了 40 秒左右的时间。
穿着铅衣的史常文医生正在给病人做术前手术途径规划
图源：作者拍摄
异物成功取出后，病人感激之余还有些许的不可置信，「没想到我只眯了个眼的功夫，扎了 3 个多月的钢钉就取出来了。」术后病人自己走出了手术室，术前腿部的疼痛也完全消失。
但也有病人认为，异物取得快，是因为简单。黄韬表示，少数病人认为，取异物是一件简单的事，既然简单，为什么还要我约时间来手术，当天不能处理吗？
黄韬表示，台上的 40 秒，是因为医生们在台下也下足了功夫。「实际上，每一位病人在确定需要手术治疗后，我们都会对病人异物位置、类型进行详细的定位分析，一些与相邻重要解剖结构关系密切的异物，我们也会进行术前讨论和特殊情况的紧急预案。」
做别人「不屑做」的事情
现在八院的异物创面科一共有 3 名医生，除了科主任黄韬，还有钱鹤翔和史常文 2 位医生，三个人负责科室日常的所有工作，包括建档案、收病人、写病历、手术、出门诊等等。
左一：史常文医生，中间：黄韬主任，右一：钱鹤翔医生，图源：科室提供
但其实在一开始，取异物是许多外科医生「不屑」去做的操作。
「异物手术技术最高的壁垒就在异物的精准定位上，解决定位问题后，手术操作是相对基本的，只要是一个合格的外科医生，或者说是主治医生都应该能够取出。」黄韬如是说
没有复杂的操作难度，这就导致在许多同行眼中取异物甚至不能算一项手术，顶多算一个操作。另一方面，取异物也是一件「费力，且不讨好的事」。
图源：作者拍摄
在之前相当长一段时间里，取异物手术甚至都没有获得国家认定的规范名称，直到 2012 年，上海市特批了一个仅限在市八医院使用的取异物创伤性操作代码。
黄韬介绍，如果是四肢部位的异物手术，按照单个区域划分是 2000 多块，躯干部位的异物手术单个区域是 3000 多块，但在没有手术代码的那段时间里，取异物手术的收费仅为 150 元。
别人不屑于去做的事，也总要有人去做。当时邢光富主任看到了太多因为异物而开好几次大刀，最终什么也没取出来的病人，邢光富下定决心要开创一个「用最小的损伤取出病人身体里的异物」的科室。
而正是别人不屑做的事，反而给科室的发展积累下丰富的患者资源，成就了异物创面外科这种「少见病集中管理」的模式。
创科后，邢光富主任花了 10 年的时间发明出了第一代定位技术，到如今，定位技术已经发展到第三代向第四代过渡的阶段。
图源：丁香园整理
黄韬表示，其实现在他们也还在解决其他医院不屑去解决的问题，科室目前的所有研究也都是在解决工作中暴露的问题。
「我们的目标一直都是在尽可能不损伤病人其他组织的情况下，尽最快的速度让病人恢复到正常生活中。再小的异物，也总要有人来拔出。」黄韬如是说。
致谢：上海市第八人民医院异物创面外科
策划：ZJUN｜监制：islay
编辑：ifhealth 来源：丁香园
