医生在归档前修改病历，竟然要承担法律责任？
最近，新疆某医院的一名医生，在归档前对病历进行补充完善，最终却被法院认定为「篡改病历」，医院被判对患者死亡承担全部责任，赔偿患者家属 72 万元。[1]
到底发生了什么？
归档前的补充完善，却被判篡改病历
2023 年 7 月，吴军（化名）因咽痒咳嗽到新疆某医院就诊，被诊断为支气管扩张、COPD 加重，并初步怀疑肺结核，按照呼吸科老年病患者收治入院。
入院初期，吴军病情相对平稳，日常起居未见明显异常，相关检查结果亦无特殊提示。
在入院后的第六天，吴军体温突然升高到了 38.9℃，紧接着次日突发大咯血，紧急抢救无效后转入重症监护室，在入院第十二天，吴军抢救无效死亡。
在第一次抢救后，副主任医师赵华（化名）抓紧时间补充了抢救记录和前一日的查房内容，并对此前的规培生写的查房记录审核及签字。之后赵华才得知，早在抢救时，患者家属就去找病案室紧急打印并封存了病历。
吴军死亡后，家属将医院告上法庭，表示封存病历与医院归档病历不同，存在篡改。医院认为，家属封存的是出院前尚不完整的病历，修改内容均为「基于事实的补充或修正」，归档前完成补充并不违规，且患者死因是自身疾病所致。
图源：中国裁判文书网
家属拒绝尸检，咬死医院是为了掩盖医疗中存在过失而「篡改」病历。法院提出鉴定时，家属坚持使用第一份未归档病历进行鉴定，并不认可归档后病历，故此无法完成鉴定。
由于没有鉴定结果作为辅助，法院认为通过两份病历的中部分体征描述存在不一致情况，部分记录签字时间不符，且医院所说补充完善不能认为是合理解释，认定医院存在篡改病历行为，判决医院承担吴军死亡的全部责任。
无独有偶，此前辽宁省也出现了类似判决。大连市某医院彼时未正式启用电子病历系统，虽提供完整纸质病历，但无法追踪病历修改时间及修改人，因而无法进行鉴定，被法院认定需承担「举证不能」的责任，判决医院承担全部赔偿责任，共赔付患者家属 76 万余元。[2]
图源：视觉中国，与本文无关
两起案件，为何都给出了这样的判决？
北京天霜律师事务所张永泉律师表示，对于病历修改，一方面是法官对医疗内容了解不足，另一方面是判决是否合理大多归于行政权即卫健委管理。因此法院判决往往依赖于鉴定机构给出的确定性结果。
上述两个案例均未被认定为医疗事故，却因病历修改环节的不规范操作——无论是内容差异、签名时间问题还是追溯能力缺失，最终被法院判定承担全部赔偿责任。
根据《2022 年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》，医方败诉占比 79.11%，其中病历修改不规范位列败诉原因第三位。[3]这些案件的共性是：病历管理漏洞产生的责任。
近八成的败诉率触目惊心，直接将「病历书写不规范」推向了医院在医疗纠纷中的核心风险点。
值得警惕的是，当病历问题（如记录不一致、签字不符）导致鉴定无法进行时，法院往往依据《中华人民共和国民法典》（下文称《民法典》）第一千二百二十二条推定医疗机构有过错，根据《民法典》第一千二百一十八条直接判定医院承担半责、主责，甚至全责。[4]
图源：中华人民共和国民法典
这意味着，一份存在瑕疵的病历，即使医疗行为本身无实质过错，也可能成为压垮医院的「最后一根稻草」。
这些日常操作，其实已涉法律风险
虽说上述案例多涉及接收危重病人、老年病人的科室，但不代表其他地方安全。一些看似平常的「日常操作」，也可能一不小心就踩中了法律雷区。
在临床中最常见的就是借用医生账号。往往病史都是科里的专硕、规培生来写，然而大多是有权限的上级医生账号才能记录病史，因此就需要借用上级医生账号。
2024 年，深圳市卫健委通报了一则案例：规培生使用上级医生账号，术后补写病程录，上级医生既未审核，系统内也未留存代操作痕迹。事发后，医院被警告并处以 8000 元罚款，上级医生被院内通报批评。[5]
张永泉律师强调：「按《电子病历真实性专家共识》，出借账号后发生的一切后果都会判定出借人承担责任，故出借账号的风险需要警惕。」
其实不只是规培生代用账号写病史，部分没有规培生干活的基层医院，一些主任、副主任查房记录，也都是基层医生用上级医生账号写的，这几乎已经成为默认的「潜规则」。
然而，这实际上是违规行为。即便是代写病历，也是需要被使用账号的医生事后审核的。
图源：丁香园整理
另外一种比较常见情况，是实习医生写病历无审核。
2024 年 11 月，淮南市卫健委就通报了这样一起案例：实习医生书写病历不全，且带教医生未审核。其所在医疗机构及带教医生被警告，并被罚款 1 万元。[6]
其实这里不止局限于实习医生，所有尚未获得执业医师资格证的医学生都需要注意。
根据《病历书写基本规范》第七条规定，上级医务人员有审查下级医务人员书写的病历的责任。《电子病历应用管理规范（试行）》第十六条规定，实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。
除此之外，张永泉律师还提到，司法实践中常遇到的是涉及保险理赔的病史修改行为。即患者为了使用商业医疗保险要求修改病史，甚至隐瞒病情。
张永泉律师建议，严守病历修改要求，一定要留痕修改。不留痕的修改，既把保险利益置于危险，其实也把自己置于危险境地。
除了上述内容，临床中还潜伏着多种易踩红线的操作。
如知情同意书缺失、超出时间填写或未填写、复制病历或病历模板及缺失医生签名。这些行为虽常出于赶工或疏忽，却均触碰了病历管理规范红线，一旦发生医疗纠纷，同样可能导致「举证不能」或推定过错。
图源：社交媒体截图
写病历背后，超负荷工作的医生们
在「写病历」这个老生常谈的话题上，无论是借给下级医生账号、超时写病历，还是超时审核、未审核，这些不规范的动作背后，往往也藏着医生们的无奈——实在是太忙了。
图源：社交媒体截图
「每周也就早查房时间能见到上级，其他时间要么在门诊，要么在开会，根本没时间审查病历内容。」山东省某三甲医院住院医师张伟（化名）表示，偶尔上级医生空闲的时候会抽空看看病例，但很难做到每一份都审核。
上海某二甲医院主治医师刘强（化名）则表示，从规培开始，手术后的主任查房、副主任查房记录就都由自己包揽。「这是病程里必须记录的内容，但手术量那么大，上级不仅有门诊还有学术活动，哪有时间来看这些病程录啊。」
规范病历修改行为需要耗费心力，不仅增加了下级医生的工作负担，也给上级医生带来了额外的工作量。
新疆某三甲医院副主任医师吴明（化名）抱怨道：「每天门诊、手术、教学、科研都抓成千手观音了，如果所有病历都要亲力亲为，那身体和工作肯定有一个先崩盘的。」不过吴明也表示，无论再忙，每周的周三、周五晚上他还是会抽时间大致看看规培生写的病史。
但无论如何，这种繁忙之中对病历的疏忽，轻则受到医院处罚，重则会像开头提到的案件一样，需要承担法律和赔偿的责任。
今年 6 月 20 日，国家卫健委发布了《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》，其中整治内容第六条就要求，重点整治病历书写不及时、不完整、不规范的问题，电子病历复制粘贴导致记录错误的问题，伪造篡改病历等问题。
此外第九条还要求，整治医务人员对于电子病历系统登录管理不到位，随意授权他人使用，影响医疗质量安全的问题。[12]
致谢：本文经由 北京天霜律师事务所 张永泉 律师 专业审核
参考资料：
[1]崔某甲、新疆维吾尔自治区某医院医疗损害责任纠纷民事一审民事判决书，（2024）新0103民初10432号，乌鲁木齐市沙依巴克区人民法院，2025年02月08日。
[2]瓦房店六二六中医医院有限公司与李刚、李学维等医疗损害责任纠纷二审判决书，（2022）辽02民终10980号，辽宁省大连市中级人民法院，2023年02月03日。
[3]https://www.yifahui.com/10058.html
[4]https://www.gov.cn/xinwen/2020-06/01/content_5516649.htm
[5]深圳市卫生健康委员会《行政处罚决定书》（深卫医罚〔2024〕21号）
[6]淮南市卫生健康委员会《行政处罚决定书》（淮卫医罚〔2024〕17号）
[7]济南市卫生健康委员会《行政处罚决定书》（济卫医罚〔2024〕37号）
[8]青岛市卫生健康委员会《行政处罚决定书》（青卫医罚〔2024〕28号）
[9]福州市卫生健康委员会《行政处罚决定书》（鼓卫医罚〔2024〕06号）
[10]合肥市卫生健康委员会《行政处罚决定书》（合卫医罚〔2024〕10号）[11]https://www.nhsa.gov.cn/art/2024/8/17/art_14_13569.html
[12]https://www.nhc.gov.cn/yzygj/c100068/202506/9cd15882a85048c98b54960ac37d5cd5.shtml
编辑：ifhealth 来源：丁香园
